Quando il dolore della mente è riflesso sul corpo
Intervista al professor Massimo Biondi direttore dell’Unità di Psichiatria e Psicofarmacologia del Policlinico Umberto I di Roma e Professore Ordinario di Psichiatria a La Sapienza Università di Roma
Uno specchio di un dolore emotivo inesprimibile che non ha parole né grida. Può essere dovuto allo stress, a patologie psichiatriche o a un trauma. Per questo è importante che il professionista possa analizzare il caso con attenzione e capire se il problema è psicosomatico o se si tratta di altro. Il disturbo da somatizzazione oggi, racchiude una serie di patologie e ognuna deve essere trattata diversamente sia dal punto di vista psicoterapico sia farmacologico.
C’è spesso confusione tra somatizzazione e disturbo da conversione isterica (denominato da Freud isteria) che presenta dei sintomi somatici su base psichica ma, in realtà, la ferita celata dietro questa patologia ha radici profonde inconsce. Il tutto si riflette sul corpo, specchio dell’anima e dei vissuti emotivi. I segni di un conflitto inespresso che rimangono celati e, inizialmente, incomprensibili. Il disturbo non è dai medici considerato ‘su base organica’ anche se comporta gravi compromissioni al soggetto come, ad esempio, la cecità isterica, l’afonia, la paresi. Si presenta spesso con sintomi che sembrano simili a disturbi neurologici, ma in realtà non lo sono tanto che la diagnosi attuale nel Manuale diagnostico statistico dei disturbi mentali della Società Americana di Psichiatria, il DSM5, è quello di ‘Disturbi pseudoneurologici’.
La paura e l’incomprensione
Il problema delle persone afflitte da “disturbi somatici” senza una effettiva base organica non solo può rendere invalidante la loro vita ma compromette anche l’area psicosociale e lavorativa. Dopo aver fatto diverse visite ed esami diagnostici, i pazienti con somatizzazione e disturbi somatoformi si sentono spesso dire in modo rassicurante ‘Lei non ha nulla’ – intendendo il medico nulla di organico o grave che spieghi quei sintomi. La persona si sente quindi incompresa, continua a soffrire, talora spaventata (e se avessi una malattia che non hanno riconosciuto?), perché non riscontrando problemi internistici o neurologici, può innescarsi la paura del peggioramento, l’angoscia per l’incomprensione da parte degli altri a capire il problema.
Questi soggetti non combattono solo con il dolore ma anche con l’impossibilità di condividere con gli altri i propri stati emotivi. Oggi, purtroppo viviamo in una società in cui ci sono ancora molti pregiudizi. Non tutti riescono a sostenere queste persone che iniziano a sentirsi sole nel loro problema tanto da indurle ad allontanarsi dall’altro e di conseguenza, spesso, all’isolamento.
Vengono definite ipocondriache o ‘pazze’ in famiglia o addirittura da alcuni medici perché non hanno tutti la stessa competenza e sensibilità. Questo non fa che peggiorare la problematica perché la persona invece di sentirsi accolta e capita da coloro che dovrebbero sostenerla si sente ignorata e frustrata. Si chiude in sé stessa con il conseguente restringimento dell’area sociale e quindi, ad un’ulteriore sofferenza. Un doppio dolore. Quello fisico-psichico ma anche quello dell’accettazione verso sé stessi e verso gli altri.
Il problema non è di scarso rilievo. Esistono diversi studi effettuati negli ambulatori di medicina generale in vari Paesi e la percentuale di pazienti che si presentano dal medico con sintomi di sofferenza somatica ‘senza una malattia’ oscillerebbe da un minimo del 10-20 fino a oltre il 40%, a seconda delle età, dei quadri, degli ambiti clinici.
La stretta relazione tra mente e corpo
Le radici del concetto di interazione tra corpo-anima/ soma-psiche sono arcaiche. I primi a parlarne furono gli antichi pensatori greci, poeti come Omero cantavano l’anima come legata al corpo. Tuttavia, colui che distinse nettamente psiche e soma fu il filosofo Anassagora e, questa visione fu, poi, mantenuta da Platone e accentuata da Aristotele.
Un’anima che dà forma al corpo. Era questa la concezione tenuta in vita fino al medioevo (San Tommaso d’Aquino, tomismo). Fino a quando Cartesio accentuò il concetto di separazione tra mente e corpo che condizionò fortemente la scienza e la medicina.
La differenza tra disturbi somatici psicosomatici e conversione isterica
Un primo punto importante in quest’area è distinguere tra disturbi psicosomatici e il disturbo da conversione isterica. Quest’ultimo, chiamato da Freud isteria, fu oggetto di studio del padre della psicoanalisi e, ancora oggi, i casi clinici freudiani sono discussi nella storia della psicoanalisi.
Ma qual è la differenza tra disturbi somatici, psicosomatici e conversione isterica?
Ne parleremo con il Professor Massimo Biondi
Professore qual è la differenza tra disturbo psicosomatico e conversione isterica?
“La classificazione dei disturbi psicosomatici è vasta e possono sorgere dubbi.
Un problema è dovuto al fatto che si è evoluta nei decenni e quella che era una ripartizione storica (isteria, disturbi psicosomatici, disturbi psicofisiologici) aveva dei confini molto sfumati.
Alla fine degli anni Ottanta l’associazione psichiatrica americana ha coniato il termine “disturbi somatoformi” per indicare quadri clinici diversi dove disturbi mentali si presentano in forma somatica. Ovvero si tratta di condizioni di sofferenza mentale che si presenta con sintomi fisici e ha inserito all’interno di tale categoria un po’ di tutto: quadri di dolori funzionali, preoccupazioni marcate per la salute (la antica ‘ipocondria’). Lì sono cominciati i problemi perché un conto sono le classificazioni che cercano di mettere ordine tra le cose e un conto è la situazione naturale”.
Cos’è la somatizzazione?
“La somatizzazione da un punto di vista storico è stata definita da un autore che si chiamava Alexander (quello che ha fondato il primo modello scientifico di medicina psicosomatica) come la condizione in cui c’è un conflitto psichico e c’è un correlato fisico del conflitto psichico.
Per esempio, la pressione alta dovuta alla rabbia è una somatizzazione perché è il concomitante fisiologico del conflitto psichico. Una persona che si arrabbia fortemente in genere ha anche una elevazione temporanea della pressione arteriosa, il suo viso si arrossa, i muscoli si contraggono. Ad altri magari compaiono anche disturbi e spasmi gastrointestinali.
Un altro comune stato d’animo alla base della somatizzazione è l’ansia. Si parla infatti proprio di ‘somatizzazioni d’ansia’. L’esempio più comune è l’aumentata tensione muscolare, il tremore, una marcata sudorazione, qualche extrasistole o palpitazioni, il senso di mancanza d’aria, un senso d’oppressione al petto, vertigini soggettive, spasmi e disturbi intestinali, la difficoltà ad inghiottire, fino a nausea, occasionale vomito, e così via
Una persona sotto stress, tesa, con stato di apprensione continua, senso di paura, può sviluppare un mal di testa, definito cefalea muscolo-tensiva’, oppure una sindrome dolorosa temporo-mandibolare e il bruxismo (il digrignare involontario dei denti, dovuto alla contrazione dei muscoli masseteri). Ne derivano dolori tipici, nonché danni ai denti e alla stessa mandibola. In sintesi, se una persona ha un forte stato d’ansia connesso a eventi e situazioni di stress esistenziale, può manifestare tanti diversi sintomi fisici. Questo è dovuto a un meccanismo psicobiologico: lo stress emozionale attiva il cervello emozionale, viscerale e produce effetti, appunto a livello somatico e viscerale. Il corpo esprime le emozioni, questo è il punto. Il cervello emozionale, rappresentato per gran parte dal sistema limbico, è chiamato anche ‘cervello emozionale’. Questo rende l’idea in modo chiaro e forte e di come gli stati emozionali possano produrre effetti sullo stato di salute e malattia.
In sintesi, nella somatizzazione vi è l’attivazione di diversi sistemi biologici. Il sistema muscolo scheletrico, quello neurovegetativo (orto- e parasimpatico), il sistema neuroendocrino e quello immuno-infiammatorio.
Potremmo mettere nel complesso delle somatizzazioni tutto questo perché migliaia di ricerche hanno documentato come eventi e situazioni esistenziali stressanti producono effetti su vari nostri sistemi biologici, condizionando un rischio di sviluppo di malattie. Si è scoperto, ad esempio, che anche lo stress emozionale prodotto da una perdita affettiva, come un lutto, può produrre una temporanea depressione del sistema immunitario, con tutte le conseguenze sulla resistenza ad agenti patogeni quindi conseguente aumento di morbilità e addirittura mortalità. Animali e esseri umani stressati fanno ad esempio meno risposte anticorpali dopo un vaccino; quindi, lo stress esistenziale espone a un maggior rischio di malattia”.
Cos’è l’isteria?
“L’isteria viene sviluppata da Freud come concetto ed è tutt’altra cosa rispetto alle somatizzazioni.
Interessa sempre il corpo, però nell’isteria sono coinvolti il sistema sensitivo e il sistema motorio volontario. Vale a dire che le parti del corpo vengono innervate volontariamente per quanto riguarda i movimenti e da un punto di vista sensoriale. In questi casi c’è un conflitto psichico e il sintomo fisico è la rappresentazione simbolica del conflitto.
Per dirla in un modo molto semplificato, se una persona ha un conflitto centrato, ad esempio, sull’espressione dell’aggressività o sull’espressione di certi stati d’animo ma non lì può esprimere apertamente con un comportamento, in un certo senso l’espressione aperta ne è come proibita, ricorre inconsapevolmente a una ‘rappresentazione’ in cui il corpo viene ‘usato’ come a teatro per rappresentare in modo simbolico il conflitto. Così rappresenta in modo quasi teatrale il sintomo.
Ad esempio, se uno vuole picchiare qualcuno gli viene una paralisi, se volesse aggredire verbalmente viene bloccata l’espressione vocale. Accade senza che la persona lo voglia.
Se vuole dire cose che sono offensive può venirgli un’afonia psicogena. Oppure può avere una cecità chiamata isterica o una sordità isterica soprattutto in situazioni in cui il sistema sensoriale viene interessato e si è visto che ha disfunzione. In tutti questi casi la vista è integra e le vie che controllano la deglutizione sono integre. Le vie sensoriali sono nella norma, però sono come dire, ‘usate’ per rappresentare in chiave simbolica, metaforica, il problema psichico.
Le anestesie funzionali, le disestesie, certe ‘paralisi’, di natura isterica oggi sono classificate dentro i disturbi somatoformi e si chiamano disturbi da conversione isterica. Sono stati rinominati, come dicevamo prima, come pseudo neurologici. Perché il più delle volte simulano disturbi neurologici. Un altro disturbo di tipo isterico è la pseudo epilessia con scosse muscolari che ricordano l’epilessia. Ma non è epilessia”.
Quindi somatizzazione e disturbo da conversione sono due cose radicalmente diverse
“Se uno ha avuto esperienza clinica ha studiato la materia le distingue benissimo.
Il disturbo da conversione (isteria) è uno dei cavalli di battaglia della psicoanalisi. Cecità, paralisi isterica, afonia, sordità isteriche sono disturbi di conversione così come la pseudo epilessia. L’altro invece è un disturbo che interessa il più delle volte i neurologi, in prima battuta, per la diagnosi differenziale, quindi gli psichiatri. C’è poi un’area molto più larga che è quella dei disturbi che vengono chiamati funzionali perché il più delle volte interessano delle funzioni senza lesioni d’organo: contrazioni muscolari, spasmi viscerali, modificazioni del ritmo cardiaco, sbalzi pressori e così via”.
E la cistite nervosa?
“Non è un disturbo da conversione. Una conversione potrebbe essere uno spasmo vaginale, anche se il più delle volte è un correlato di uno stato di tensione psichica. Ma anche lì il discorso è sfumato. Nella conversione c’è un conflitto psichico inconscio che si ‘sposta’ in un sintomo somatico che rappresenta in modo simbolico il conflitto come, per esempio, una gravidanza isterica”.
Nella sua esperienza medica ha incontrato casi di isteria?
“L’isteria propriamente detta non è una patologia comune. In 40 anni di esperienza medica ho visto diverse dozzine di casi di isteria ma migliaia di somatizzazione in senso lato e di disturbi somatoformi. Quindi il disturbo psicosomatico è molto diffuso”.
Quali sono le caratteristiche dei disturbi isterici?
“Coinvolgono sistema neuroanatomico sensitivo e il sistema motorio volontario
E, in un certo senso, questi vengono messi al servizio della psiche, un po’ come se fosse una rappresentazione teatrale (da qui il termine ‘isterico’ per indicare una teatralità di certe manifestazioni e sintomi). E secondo la concezione di Freud l’energia bloccata dal conflitto psichico va’ a questi livelli qui. Perciò è importante fare una differenza tra questo tipo di disturbi perché si può sbagliare il trattamento”.
Il trattamento per i disturbi psicosomatici e quello per il meccanismo da conversione isterica è diverso?
“Il trattamento dell’isteria è squisitamente psicoterapico per lo più di natura psicoanalitica e psicodinamica ed è un intervento che va fatto lavorando anche sul piano inconscio. Quindi richiede un’attenta diagnosi e uno psicoterapeuta, medico o psicologo, con esperienza di questi casi.
Non esistono psicofarmaci che curano i disturbi di conversione.
Mentre, per quanto riguarda i disturbi psicosomatici si utilizzano generalmente forme di psicoterapia differenti e possono essere molto utili i medicinali. L’elenco delle malattie psicosomatiche è ampio e le cure sono diverse a seconda dei casi.
In particolare, gli ansiolitici e antidepressivi che potenziano la serotonina e in certi casi possono lavorare sul dolore. Ma possono essere utili anche medicinali specifici per la funzione coinvolta, ad esempio antidolorifici, talora miorilassanti, un beta-bloccante per una tachicardia, anti-ipertensivi per persone con frequenti sbalzi pressori ‘emotivi’, farmaci diversi specifici per funzioni alterate del sistema gastrointestinale come nel caso di reflusso gastroesofageo, dolenzie addominali stress-correlate, colon irritabile, e così via. Possono essere utili anche psicoterapie brevi, tecniche di rilassamento e mindfulness, biofeedback, attività fisica, alcune tecniche corporee.
Questi disturbi devono essere diagnosticati da un medico che esclude la presenza di patologie organiche. Questo è un primo mondo dei disturbi psicosomatici dove non c’è lesione d’organo”.
Ma, a volte questi disturbi se sottovalutati e non curati possono portare a patologie organiche. Lo vedremo nel seguito dell’intervista con il professor Biondi.