Il mesotelioma è un tumore che origina dalle membrane sierose che avvolgono la pleura, il pericardio, il peritoneo e la tunica vaginale del testicolo. In questa guida ci occupiamo di diagnosi e soerveglianza sanitaria. Approfondiamo quindi il tema della diagnosi, particolarmente spinosa per questo tipo di tumore amianto correlato. La sorveglianza sanitaria dei lavoratori esposti all’asbesto permette di ottenere una diagnosi precoce e aumentare così le possibilità di sopravvivenza dei malati.
Mesotelioma: diagnosi del tumore amianto correlato
Ilmesotelioma presenta in diverse forme, quante le membrane sierose che può coinvolgere: il mesotelioma pleurico, peritoneale, pericardico e testicolare. Fra questi, il mesotelioma pleurico è il più comune, mentre gli altri tipi sono più rari. Tutti sono molto aggressivi e causati dall’esposizione alle fibre di amianto.
I minerali di amianto hanno la caratteristica di frammentarsi in fibre longitudinali sempre più sottili, che si disperdono facilmente nell’ambiente. Una volta inalate o ingerite, scatenano processi infiammatori gravi, come la formazione di placche pleuriche, ispessimenti pleurici e asbestosi. Nel tempo, queste infiammazioni possono evolvere in neoplasie, come il tumore del polmone o i mesoteliomi.
Evitare l’esposizione alle fibre di amianto rappresenta l’unico mezzo per preservare la salute e annullare ogni rischio (prevenzione primaria). Nel registro dei mesoteliomi, che raccoglie tutte le diagnosi relative a questa malattia, sono stati riscontrati casi di esposizione avvenuti in tempi più recenti e successivi al divieto dell’amianto emanato nel nostro paese nel 1992.
Mesotelioma e sorveglianza sanitaria o prevenzione secondaria
Dal momento che le esposizioni proseguono, è essenziale attuare la prevenzione secondaria. Questo implica una sorveglianza sanitaria delle persone che non sono riuscite ad evitare l’esposizione all’amianto. Questi controlli medici comprendono screening e esami adeguati con l’obiettivo di ottenere diagnosi tempestive delle malattie correlate all’amianto.
Purtroppo, in Italia, la sorveglianza sanitaria per coloro che sono stati esposti all’amianto, specialmente dopo il pensionamento, non è uniformemente diffusa, nonostante l’obbligo previsto dall’articolo 259 del Decreto Legislativo 81/2008, che incarica le ASL di questa responsabilità.
Le probabilità di successo dei trattamenti disponibili variano notevolmente in base allo stadio della malattia.
Sfortunatamente, l’Osservatorio Nazionale Amianto ha rilevato ritardi nella diagnosi, specialmente per i casi di mesotelioma che inizialmente sono stati trattati come fibrosi.
Diagnosi di mesotelioma: gli esami strumentali
I test di indagine strumentale per la diagnosi di mesotelioma includono:
- Radiografia del torace (per valutare la spessa membrana pleurica e rilevare irregolarità nel tessuto pleurico o polmonare).
- Tomografia computerizzata (TC) del torace con utilizzo di mezzo di contrasto o modalità a spirale (per identificare la presenza, la posizione e l’eventuale diffusione del tumore in altri organi; ciò aiuta a determinare l’intervento più adatto).
- Tomografia ad emissione di positroni (PET-TC per il mesotelioma) – per fornire ulteriori dati sullo stadio e l’estensione del tumore, rilevare cellule tumorali, identificare la diffusione nei linfonodi o in altre parti del corpo e discernere se le irregolarità pleuriche sono effettivamente tumori o lesioni di diversa natura.
- Risonanza magnetica (per ottenere immagini dettagliate dei tessuti molli senza impiego di radiazioni X); nell’ambito di mesotelioma maligno pleurico, per valutare il diaframma e le infiltrazioni nella parete toracica.
- Esami ematici (non diagnostici, ma utili per confermare una diagnosi precedentemente ottenuta mediante altre metodologie e per monitorare l’andamento della malattia durante e dopo il trattamento). Vengono misurati i livelli di marcatori tumorali e molecole che sono più abbondanti in caso di mesotelioma, come osteopontina, SMRP e fibulina-3.
Diagnosi definitiva: gli esami istologici
La conferma definitiva della diagnosi di mesotelioma avviene esclusivamente tramite analisi istologica su un campione bioptico (biopsia diagnostica), ottenuto mediante toracentesi, paracentesi o pericardiocentesi, oppure tramite biopsia guidata da tomografia o intervento chirurgico.
L’impiego di analisi immunoistochimiche garantisce la certezza nella diagnosi rispetto ad altre possibili neoplasie o patologie. Questo avviene attraverso lo studio delle proteine sulla superficie cellulare e la rilevazione dei geni che sono comunemente associati al cancro del mesotelio.
Negli Stati Uniti, sono in corso studi volti a valutare l’efficacia del monitoraggio attraverso la misurazione della mesotelina, una proteina prodotta dalle cellule tumorali del mesotelio. Tale approccio potrebbe costituire un indicatore precoce per individui ad alto rischio.
Diagnosi e stadiazione del mesotelioma
La determinazione della stadiazione è un aspetto fondamentale della diagnosi. La Società Europea di Oncologia Medica ha definito la stadiazione del mesotelioma pleurico e del peritoneo. Questo processo si basa sull’analisi delle immagini della tomografia computerizzata e dei dati ottenuti dalla toracoscopia, con l’obiettivo di confermare la diagnosi, lo stadio di avanzamento del tumore e di identificare quindi le varie opzioni terapeutiche disponibili.
Sistema di stadiazione per il mesotelioma pleurico
Per il mesotelioma pleurico, viene utilizzato il sistema definito dal Gruppo di Lavoro Internazionale per il Mesotelioma, noto come TNM (T = tumore, N = linfonodi, M = metastasi). Tale sistema categorizza ciascun paziente in diverse categorie prognostiche:
- Stadio I del mesotelioma: il tumore si limita alla pleura parietale e non si estende ai linfonodi;
- Stadio II del mesotelioma: il tumore coinvolge sia la pleura parietale che la pleura viscerale (la membrana in contatto diretto con il polmone), oltre al polmone stesso o al diaframma;
- III del mesotelioma: il tumore invade lo strato superficiale della parete toracica, una parte del mediastino o una porzione della parete toracica; potrebbe interessare anche la superficie esterna del pericardio e i linfonodi su uno dei lati del torace;
- Stadio IV del mesotelioma: il tumore si è diffuso ad altri organi (metastasi), come fegato, cervello, ossa o linfonodi su entrambi i lati del torace.
Sistemi di stadiazione per le altre tipologie di mesotelioma
Per quanto riguarda le altre tipologie di mesotelioma non esiste un sistema di stadiazione universalmente accettato. I medesimi principi per la stadiazione del mesotelioma pleurico (sistema TNM) sono generalmente i più usati.
In generale, una prognosi migliore è associata a uno stadio di tumore più precoce all’inizio della terapia. Tuttavia, la guarigione completa per il mesotelioma pleurico è rara, mentre per il mesotelioma peritoneale la sopravvivenza è più promettente.
Recentemente, i pazienti sottoposti a terapie multimodali per il mesotelioma allo stadio I (cioè in fase iniziale) hanno dimostrato casi di completa guarigione e sopravvivenza anche a 10-15 anni, con almeno il 10% dei casi che raggiunge una sopravvivenza di almeno 5 anni.
L’importanza della diagnosi precoce: progetto Arrdia
Il progetto di ricerca europeo Arrdia – Asbestos related respiratory diseases in industrial areas – per la tutela della salute degli ex esposti all’asbestoha l’obiettivo di individuare marcatori precoci di mesotelioma pleurico e interstiziopatie polmonari nel sangue e nel respiro.
Il progetto ARRDIA è proposto, su scala regionale in Sardegna, da Roberto Cherchi, il direttore della struttura di chirurgia toracica dell’ARNAS Brotzu di Cagliari.
L’iniziativa è finanziata con la Legge Regionale n. 7 del 7 agosto 2007 “Promozione della Ricerca scientifica e dell’innovazione tecnologica in Sardegna”, grazie a fondi europei gestiti dal settore sanità dell’assessorato regionale alla programmazione. Ha poi il sostegno della cattedra di Medicina del Lavoro dell’Università degli Studi di Cagliari, del Centro di ricerca del Parco scientifico e tecnologico della Sardegna (CRS4) e della Fondazione “Centro Servizi alla Persona” di Villamar.
Le aspettative di vita delle vittime di mesotelioma
Secondo lo studio “Cancer Survival in England: patients diagnosed between 2010 and 2014 and followed up to 2015“, in caso di malattia localizzata, il 35% dei pazienti sopravvive oltre un anno dalla diagnosi e il 5% oltre cinque anni. Mentre, in caso di mesotelioma pleurico non localizzato, il 15% dei pazienti sopravvive almeno un anno e solo nell’1% dei pazienti la sopravvivenza raggiunge cinque anni.
Invece l’American Cancer Society sostiene che la sopravvivenza media è di 21 mesi se il mesotelioma è al primo stadio. Questa diventa di 12 mesi se il tumore è al IV stadio.
Tuttavia studi più recenti hanno evidenziato un aumento della sopravvivenza:
- Advances in the diagnosis, treatment and prognosis of malignant pleural mesothelioma;
- Changing Pattern in Malignant Mesothelioma Survival, esamina 380 casi di mesotelioma, diagnosticati dal 1992 al 2012, e in cui la percentuale di sopravvivenza a 1, 3, 5 e 10 anni era pari rispettivamente al 73,1%, 22,9%, 12% e 4,7%;
- Current Treatment of Mesothelioma: Extrapleural Pneumonectomy Versus Pleurectomy/Decortication, secondo cui la percentuale di sopravvivvenza è del 15% a 5 anni.
Cosa dice il Consensus Report di Helsinki?
Il Consensus Report di Helsinki è il report scaturito dall’incontro di esperti sul tema dell’amianto convocato ad Helsinki nel 1997. Hanno partecipato 19 partecipanti provenienti da 8 Paesi con l’obiettivo di “discutere le patologie associate all’amianto e raggiungere un consenso sui migliori criteri per diagnosi e attribuzione in rapporto all’amianto“. Esso viene periodicamente aggiornato in base ai nuovi dati e alle nuove frontiere diagnostiche. Di particolare rilevanza è il commento del 2014 al Consensus, che rappresenta una linea guida nella prevenzione e nella diagnosi delle malattie correlate all’amianto.
Il Consensus di Helsinki conferma l’importanza della prevenzione primaria. Infatti ha stabilito che il mesotelioma e le altre patologie asbesto correlate possono essere debellate solo evitando l’esposizione ad amianto attraverso la bonifica. Inoltre consiglia la sorveglianza medico-legale per i lavoratori esposti, che segua le normative o i criteri di indennizzo nazionali.
La sorveglianza sanitaria secondo il Consensus Report
Lo schema generale di follow-up dei lavoratori esposti ad amianto dovrebbe essere stratificato in funzione di intensità, latenza e durata dell’esposizione. Forte priorità dovrebbe essere data ai gruppi ad alto rischio, tra cui i lavoratori in pensione. Il follow-up dei lavoratori fortemente esposti all’amianto dovrebbe proseguire fino a 30 anni dopo la cessazione dell’esposizione.
Secondo il Consensus Report di Helsinki, ai fini clinici e medico-legali, è utile un regolare follow-up con spirometria a intervalli di 3-5 anni, a seconda del livello pregresso di esposizionee del tempo trascorso dalla cessazione dell’esposizione e dell’età dell’individuo. Si consiglia inoltre vaccinazione antinfluenzale e pneumococcica dei pazienti con asbestosi.
Ai test raccomandati si associano questionari atti a documentare la storia lavorativa del paziente e specifici test e trattamenti a seconda della malattia amianto diagnosticata.