Le infezioni nosocomiali: linee guida

Le infezioni nosocomiali, chiamate comunemente infezioni ospedaliere, sono tutte le infezioni associate al ricovero in ospedale. Queste tipologie di infezioni sono definite Infezioni Correlate all’Assistenza (ICA) e sono dovute principalmente a batteri, funghi, virus o altri agenti patogeni meno comuni.

Queste infezioni ospedaliere nosocomiali sono contratte dalla vittima durante l’assistenza sanitaria. Può verificarsi in qualsiasi contesto assistenziale (ospedali, ambulatori di chirurgia, centri di dialisi, lungodegenze, assistenza domiciliare, strutture residenziali territoriali). Inoltre, al momento dell’ingresso nella struttura o prima dell’erogazione dell’assistenza, non erano manifeste clinicamente né erano in incubazione.

Con il Piano Sanitario Nazionale 2002-2004 si identificano definitivamente le infezioni nosocomiali come “errori in medicina“. In altre parole queste complicanze comportano un grave problema per la sanità pubblica con costi sociali, economici e sanitari rilevanti.

L’Osservatorio Nazionale Amianto si occupa di assistere tutte le vittime che hanno subito danni alla propria salute a causa di infezioni o di errore medico. Inoltre è in prima linea nella difesa di coloro che si sono ammalati perché sono stati esposti ad agenti cancerogeni, come l’amianto. Inalare o ingerire fibre di asbesto può portare a fenomeni di infiammazione e far sorgere gravi patologie asbesto correlate, come conferma anche l’ultima monografia IARC.

Indice dei contenuti Infezioni nosocomiali significato Quali sono le cause principali? L’importanza della prevenzione Normativa Diritto al risarcimento danni Tempo stimato: 12 minuti

Infezioni nosocomiali definizione in Italia e nel mondo

Le infezioni nosocomiali o ospedaliere sono quelle che colpiscono la vittima durante l’assistenza sanitaria. Le infezioni ospedaliere hanno un grave impatto non solo in Italia ma anche negli altri Paesi del mondo. Per esempio in Europa, le ICA provocano ogni anno 37mila decessi direttamente attribuibili e 110mila decessi per i quali l’infezione rappresenta una concausa.

In Italia invece si stima che, ogni cento pazienti ricoverati, circa 6,3 contraggano una infezione nosocomiale durante la degenza in ospedale. Perciò su un totale di oltre 10 milioni di ricoveri annuali, si verificano oltre 600 mila vittime di queste infezioni e almeno l’1% di questi pazienti andrà incontro al decesso per cause direttamente riconducibili all’ICA. Sarebbero quindi almeno 6mila i pazienti che muoiono in un anno a causa di questa tipologia di infezione, di cui almeno 3mila sarebbero prevedibili. Infatti si stima che più del 50% delle infezioni nosocomiali sia evitabile con una corretta adesione alle linee guida di prevenzione.

Quali sono le infezioni nosocomiali più frequenti?

Le cinque principali infezioni correlate all’assistenza sanitaria in ospedale comprendono:

• infezioni del sito chirurgico, che colpiscono mediamente da 2 a 5 pazienti su 100 operati, prolungando mediamente la durata del ricovero di 10-14 giorni e aumentando il rischio di morte da 2 a 11 volte;
• polmoniti e infezioni polmonari nosocomiali (Hospital Acquired Pneumonia o Health Care Associated Pneumonia), associate soprattutto a ventilazione meccanica;
• setticemie correlate a catetere vascolare centrale, che rappresentano soprattutto infezioni nosocomiali in terapia intensiva, cioè interessano con elevata frequenza i pazienti ricoverati in reparti di terapia intensiva;
• infezioni da Clostridium Difficile, tipicamente rappresentate da coliti che portano con sé un aumento della morbidità e della mortalità, specialmente in pazienti clinicamente fragili come anziani, affetti da multiple comorbosità croniche e ricoverati spesso per altre patologie acute;
• le infezioni del catetere urinario, la maggior parte delle quali è associata alla presenza di catetere a permanenza.

Tra queste le più frequenti sono le infezioni respiratorie (22,8%), alle quali seguono quelle batteriemie (18,3%), urinarie (18%) e del sito chirurgico (14,4%). Invece i microrganismi maggiormente coinvolti sono Escherichia coli (13%), Klebsiella pneumoniae (10,4%), Pseudomonas aeruginosa (8,1%), Staphylococcus aureus (8,9%) e Staphylococcus epidermidis (6,3%).

Quali sono i pazienti più a rischio?

A essere maggiormente vittima di infezioni nosocomiali sono soprattutto i pazienti più fragili:

• paziente chirurgico;
• paziente compromesso;
• personale di assistenza e volontariato;
• paziente istituzionalizzato.

In primo luogo è a rischio il paziente che è stato sottoposto a intervento chirurgico o a procedure diagnostiche invasive. In questo caso la complicanza più spesso osservata è l’infezione della ferita. Per contrastarle, dato l’aumento delle procedure chirurgiche eseguite ambulatorialmente, in ricovero giornaliero o con degenze sempre più breve, si rende necessaria un’attenta sorveglianza a domicilio. Il trattamento di tali infezioni può andare dal drenaggio e disinfezione della ferita, all’utilizzo di una terapia antibiotica sistemica, fino al rinvio del paziente in ospedale per un nuovo intervento.

L’assistenza domiciliare di pazienti che necessitano di terapie complesse, però, mette a rischio anche il personale medico e infermieristico, parenti, conviventi e volontari. A essi bisogna quindi impartire le norme di prevenzione da qualsivoglia tipo di contagio.

Al contrario, un paziente compromesso è un soggetto che mostra deficit congeniti o acquisiti dei meccanismi di difesa immunitaria. A rischio di infezioni sono poi i cosiddetti “soggetti istituzionalizzati”, come anziani, portatori di handicap fisici o psichici e soggetti con patologie croniche.

Fattori di rischio e agenti eziologici infezioni nosocomiali

La diffusione di una infezione ospedaliera è favorita da determinati fattori di rischio, come l’evoluzione delle tecnologie biomediche, la presenza di pazienti altamente suscettibili alle infezioni, procedure invasive e il largo uso di antibiotici ad ampio spettro a scopo profilattico e terapeutico, che può causare resistenza batterica e crescita di microrganismi fungini.

Riguardo alla provenienza dell’agente eziologico, le infezioni ospedaliere si suddividono in:

• endogene o autogene, quando la fonte è rappresentata da patogeni presenti all’interno del corpo;
• esogene, acquisite dall’ambiente attraverso le apparecchiature o i dispositivi medici, il personale sanitario e i farmaci contaminati;
• infezioni latenti, costituite prevalentemente da virus erpetici, micobatteri, miceti o protozoi, che si sviluppano soprattutto tra i pazienti sottoposti a trapianto di organi o di midollo osseo.

Dei fattori di rischio intrinseci fanno parte indicatori come l’età, il genere, la presenza di altre infezioni o gravi patologie concomitanti (tumori, immunodeficienza, diabete, disabilità, obesità, problemi respiratori o gastrici, febbre), aver subito traumi, ustioni o alterazioni dello stato di coscienza.

Invece i fattori di rischio estrinseci sono quelli con cui si viene in contatto durata la degenza in ospedale e sono soprattutto legati alla respirazione artificiale e immobilità, all’utilizzo di dispositivi invasivi come cateteri urinari e venosi e intubazione, al ricovero in terapia intensiva e all’aver subito interventi chirurgici.

Infezioni nosocomiali cause e modalità di trasmissione

La trasmissione dell’infezione durante l’assistenza sanitaria richiede tre elementi: la fonte di microrganismi infettanti, un ospite suscettibile e un mezzo di trasmissione dal microrganismo all’ospite.

Principalmente la trasmissione di una infezione può avvenire a causa di un contatto diretto tra una persona sana e una infetta, soprattutto tramite le mani degli operatori. Ma questa non è l’unica modalità di trasmissione che può verificarsi. Ci può essere, infatti, un veicolo comune contaminato (cibo, liquidi di infusione) che determina la trasmissione a più persone o può avvenire un contatto indiretto attraverso un veicolo contaminato (endoscopi o strumenti chirurgici).

Infine la trasmissione dell’infezione può avvenire via droplet, cioè tramite le goccioline emesse con tosse e starnuti da una persona infetta, o via aerea, attraverso microrganismi che rimangono sospesi nell’aria per lunghi periodi di tempo.

Infezioni nosocomiali prevenzione e riduzione del rischio

Il 30% delle infezioni ospedaliere sono prevedibili. Ogni anno si potrebbero evitare tra le 130mila e le 200mila infezioni, con il relativo 1% di decessi. Inoltre potrebbero essere evitati i costi economici dovuti a questa vera e propria “epidemia”, valutati circa 100 milioni di euro l’anno per i costi diretti per le cure e quelli indiretti dovuti alle giornate di lavoro perse.

Per questo è importante prevenire e controllare tale fenomeno tramite una corretta analisi del rischio biologico e l’adozione di appropriate procedure. Per controllare e ridurre le infezioni ospedaliere, è necessario che le strutture agiscano sui sistemi di ventilazione e sui flussi di acqua, sull’igiene del personale e dell’ambiente, sull’uso di dispositivi di barriera (mascherine, occhiali, guanti) e di appropriati contenitori rigidi per la raccolta e lo smaltimento di aghi e materiale tagliente.

Occorre poi pianificare e attuare programmi di controllo a livello nazionale, regionale e locale, per garantire l’attuazione di misure efficaci per ridurre al minimo il rischio di complicanze infettive. Sono quindi necessari l’individuazione di personale dedicato alla sorveglianza, un protocollo di sorveglianza attiva e un appropriato flusso informativo che permetta l’identificazione e la quantificazione delle infezioni nei diversi presidi. Inoltre il personale dedicato al trattamento dei pazienti, soprattutto nelle aree critiche di terapia intensiva e chirurgica, va formato correttamente. Infatti questa tipologia di infezioni non è solamente legata alla ospedalizzazione, ma è anche l’effetto diretto di una scorretta o scadente qualità nelle procedure medico-sanitarie.

L’importanza di un sistema di sorveglianza

In molti Stati, questo tipo di complicanze è sotto stretto controllo. Al contrario, in Italia non è ancora stato attivato un sistema di sorveglianza nazionale per l’identificazione della diffusione delle infezioni correlate all’assistenza, principalmente a causa della carenza di personale.

La sorveglianza post-dimissione potrebbe però essere praticata anche con interviste telefoniche, questionari rilasciati alla dimissione, follow-up clinici. Inoltre in Italia il medico di famiglia deve essere il primo filtro dell’assistenza sanitaria e quindi deve essere coinvolto nel follow-up clinico.

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La normativa per contrastare le infezioni ospedaliere

Il Consiglio d’Europa, sin dal 1971, ha emanato numerose raccomandazioni ai singoli Governi in merito al problema delle infezioni ospedaliere. In particolare ha sempre sostenuto la necessità di una “strategia globale” che interessi tutti i settori dell’ospedale e che preveda una collaborazione di tutti coloro che vivono (degenti), frequentano (pazienti ambulatoriali, visitatori) o intervengono nell’ospedale (personale sanitario e soggetti facenti parte dell’istituzione).

Per questo propone l’istituzione, all’interno di ogni presidio ospedaliero, di un vero e proprio comitato, definito: “organo centrale che sceglie ed elabora la strategia, la impone a tutte le persone in ospedale, ne controlla e ne valuta l’attuazione. (…) Il comitato, coadiuvato dal Direttore Sanitario, deve comprendere almeno un rappresentante delle altre aree funzionali. Gli esperti in igiene, in malattie infettive e in microbiologia debbono costituire le figure essenziali, così come è fondamentale la presenza del dirigente del personale infermieristico“.

Lo sviluppo della normativa in Italia

La normativa vigente in Italia in tema di prevenzione e contrasto alle infezioni ospedaliere prende il via con la Circolare Ministeriale n. 52 del 1985. Qui si definirono per la prima volta le strategie di contrasto alle infezioni nosocomiali, costituendo i Comitati Infezioni Ospedaliere e definendone i compiti e le funzioni.

Successivamente la Circolare Ministeriale n. 8 del 1988 diede dei criteri standardizzati da utilizzare per la definizione e la diagnosi delle infezioni ospedaliere, proponendo la realizzazione di sistemi di sorveglianza attiva.

Fu poi il Decreto Legge del 28 settembre 1990, nell’articolo 2, a disporre l’applicazione di norme per la protezione dal contagio professionale e a fissare l’obbligatorietà della decontaminazione.

“I presidi riutilizzabili debbono, dopo l’uso, essere immediatamente immersi in un disinfettante chimico di riconosciuta efficacia sull’HIV prima delle operazioni di smontaggio e pulizia, da effettuare come preparazione per la sterilizzazione”.

Altre norme di riferimento per questa problematica sono:

• Decreto Legislativo n. 502 del 30 dicembre 1992, come modificato dal Decreto Legislativo n. 517 del 7 dicembre 1993;
• D.P.R. 14 gennaio 1997;
• Decreto Legislativo n. 46 del 24 febbraio 1997 (attuazione della direttiva 93/42/CEE concernente i dispositivi medici);
• D.M. 13/09/1998, che ha istituito i Comitati Ospedalieri per le Infezioni nosocomiali.

Infezioni nosocomiali giurisprudenza: l’evitabilità

Per quanto riguarda la problematica delle infezioni ospedaliere, la giurisprudenza ha dovuto affrontare in più occasioni la questione dell’evitabilità. Su questo aspetto si prendono principalmente a riferimento le norme vigenti in materia di responsabilità medico-sanitaria, la quale ha natura contrattuale. Ciò è stabilito espressamente dall’articolo 7 della legge n. 24 del 8 marzo 2017, conosciuta come Legge Gelli.

Perciò “ai fini del riparto dell’onere probatorio, l’attore, paziente danneggiato, deve limitarsi a provare l’esistenza del contratto (o del contatto sociale) e l’insorgenza o l’aggravamento della patologia ed allegare l’inadempimento del debitore, astrattamente idoneo a provocare il danno lamentato, rimanendo a carico del debitore dimostrare o che tale inadempimento non vi è stato ovvero che, pur esistendo, esso non è stato eziologicamente rilevante” (Cassazione, Sezione III, 11.03.2016, n. 4764).

Infezioni nosocomiali risarcimento danni e onere della prova

In altre parole, è ragionevole ritenere sia sussistente la responsabilità dell’ente ospedaliero nella genesi dell’infezione correlata all’assistenza, salvo che l’ente non riesca a dimostrare che la propria struttura e il proprio personale agirono nel pieno rispetto di diligenza e prudenza qualificata e proporzionata alla natura della prestazione. Inoltre deve rivelare che venne fatto tutto il possibile per evitare il contagio, in base alle indicazioni ampiamente condivise e pretese dalla letteratura scientifica, nonché dalle vigenti previsioni normative.

Spetta quindi alla struttura sanitaria l’onere di documentare di aver rispettato e messo in atto le più idonee ed efficaci misure, a titolo meramente esemplificativo e non esaustivo, attinenti a:

• attuazione di protocolli per la disinfezione, disinfestazione e sterilizzazione di ambienti e materiali;
• modalità di lavaggio delle mani da parte del personale;
• uso dei dispositivi di protezione individuale;
• modalità di raccolta, lavaggio e disinfezione della biancheria;
• sistema di smaltimento dei rifiuti solidi;
• qualità dell’aria e degli impianti di condizionamento;
• modalità di preparazione, conservazione e uso dei disinfettanti;
• organizzazione del servizio mensa e degli strumenti di distribuzione di cibi e bevande;
• smaltimento dei liquami;
• istituzione di un sistema di sorveglianza e notifica e del Comitato Infezioni Ospedaliere;
• criteri costruttivi strutturali atti a evitare le infezioni;
• controllo e limitazione dell’accesso dei visitatori;
• controllo dello stato di salute dei dipendenti e degli operatori;
• adeguatezza del rapporto tra degenti e personale sanitario;
• pianificazione e attuazione di continui controlli.

Tutela dei diritti delle vittime: cosa dice la Cassazione

Diverse sentenze pronunciate dalla Suprema Corte della Cassazione hanno chiarito alcuni punti specifici riguardo la difesa delle vittime di infezioni nosocomiali e dei loro familiari.

Recentemente la sentenza 6386 di Cassazione civile, Sezione III, del 3 marzo 2023 ha per esempio precisato che la verifica della responsabilità della struttura ospedaliera deve avvenire secondo il principio del “più probabile che non, che, a causa del comportamento colposo dei sanitari, ovvero, e più specificamente, della obiettiva contrazione di infezione in ambito nosocomiale, sia derivata la morte della vittima, imputabile alla responsabilità della struttura sanitaria (che può fondarsi sulla responsabilità dei sanitari all’interno di essa a diverso titolo operanti, ma può essere dovuta a carenze sue proprie, autonome dall’operato dei sanitari)”.

Inoltre la stessa riprende una precedente pronuncia della Suprema Corte (Cassazione, Sezione III, sentenza 4864 del 23 febbraio 2021), la quale chiarisce come:

“in applicazione dei principi sul riparto dell’onere probatorio in materia di responsabilità sanitaria, secondo cui spetta al paziente provare il nesso di causalità fra l’aggravamento della situazione patologica (o l’insorgenza di nuove patologie) e la condotta del sanitario, mentre alla struttura sanitaria compete la prova di aver adempiuto esattamente la prestazione o la prova della causa imprevedibile ed inevitabile dell’impossibilità dell’esatta esecuzione, con riferimento specifico alle infezioni nosocomiali, spetterà alla struttura provare:

• di aver adottato tutte le cautele prescritte dalle vigenti normative e dalle leges artis, al fine di prevenire l’insorgenza di patologie infettive;
• di dimostrare di aver applicato i protocolli di prevenzione delle infezioni nel caso specifico”.

In materia di risarcimento, i diritti spettanti alla vittima e ai familiari dopo aver subito il dolore della malattia sono affrontati durante il confronto video “Dolore delle vittime e dei familiari e il risarcimento danni“.

Tutela delle vittime di malasanità ed errore medico

L’ONA ha costituito il Dipartimento di responsabilità medica dedicato alla specifica tutela dei diritti delle vittime di malasanità ed errore medico. Tra queste sono comprese anche le vittime di infezioni ospedaliere.

Infatti, in caso di danni alla salute, il paziente ha diritto di richiedere il risarcimento danni. Grazie a un pool di avvocati, diretti dall’Avv. Ezio Bonanni, presidente dell’Osservatorio Nazionale Amianto, le vittime vengono guidate in tutte le fasi dell’iter legale.